Obstetricia

Recomendaciones sobre la terapia hormonal posmenopáusica*
POSICIÓN DE LA INTERNATIONAL MENOPAUSE SOCIETY (IMS). 2007
Emitido por el BOARD OF THE INTERNATIONAL MENOPAUSE SOCIETY (IMS) por Amos Pines, Presidente, David Sturdee, Secretario General, Martin Birkhäuser, Tesorero, Marco Gambacciani y Nick Panay. Febrero 27, 2007
La siguiente declaración expresa los puntos de vista de la International Menopause Society (IMS) sobre los principios de la terapia hormonal (TH) en los períodos de la perimenopausia y la posmenopausia. A través de esta declaración el término TH va a ser usado para cubrir todas las terapias incluyendo estrógenos y progestágenos, terapias combinadas y tibolona.
La declaración anterior de la IMS en el 2004 es aún válida y sirve como base para la actual revisión y actualización. Somos conscientes de las variaciones geográficas relacionadas con las diferentes prioridades del cuidado médico, las diferentes prevalencias de las enfermedades, y las actitudes del público específicas de cada país, comunidad médica y autoridades de salud hacia el manejo de la menopausia, las cuales pueden tener impacto en la terapia hormonal.
Las siguientes recomendaciones, por lo tanto, dan una visión global y simple que sirve como una plataforma básica sobre los temas relacionados con varios aspectos del tratamiento hormonal. Esta posición fue revisada y discutida por representantes de más de 60 Sociedades Nacionales Regionales de Menopausia de todos los continentes. Estas recomendaciones pueden ser fácilmente adaptadas y modificadas de acuerdo a las necesidades locales.
Principios generales
La terapia hormonal debe ser parte de una estrategia que incluye recomendaciones de estilo de vida como la dieta, el ejercicio, el cigarrillo y el alcohol para mantener la salud de las mujeres posmenopáusicas. La TH debe ser individualizada y hecha de acuerdo a los síntomas, necesidades de prevención, como también a la historia personal y familiar, resultado de las investigaciones relevantes, las preferencias y las expectativas de la mujer. Los riesgos y beneficios de la TH difieren en las mujeres alrededor del tiempo de la menopausia comparada con las mujeres mayores.
La TH incluye un amplio rango de productos hormonales, vías de administración y con riesgos y beneficios potencialmente diferentes. Así el término “efecto de clase” es confuso e inapropiado. Las mujeres que experimentan una menopausia espontánea o iatrogénica antes de los 45 años de edad y particularmente antes de los 40 están en un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular y osteoporosis.
Ellas se beneficiarían del reemplazo hormonal, el cual debería ser administrado al menos hasta la edad normal de menopausia. La consejería debería incluir los riesgos y los beneficios de la TH en términos simples, p. ej. números absolutos en lugar de cambios en porcentajes sobre la línea de base. Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión sobre TH bien informada.
La TH no debería recomendarse sin una indicación clara para su uso. Las mujeres que toman TH deberían tener al menos una consulta anual que incluya examen físico, actualización de la historia médica, exámenes de laboratorio e imágenes importantes e investigación y discusión sobre el estilo de vida. No hay razones para hacer mandatoria la limitación sobre la duración del tratamiento.
Continuar o no el tratamiento a discreción de una usuaria y un prestador de salud bien informado sobre hormonas, dependiendo de metas específicas y una estimación objetiva de riesgos y beneficios. La dosis debe ser la dosis efectiva más baja. Dosis de TH más bajas han sido usadas rutinariamente y pueden mantener la calidad de vida en una gran proporción de mujeres.
Faltan datos acerca de implicaciones cardiovasculares y riesgo de fractura con dosis bajas a largo plazo. En general los progestágenos deben ser agregados a los estrógenos sistémicos en todas las mujeres con útero, para prevenir la hiperplasia y el cáncer endometrial. Sin embargo, la progesterona y algunas progestinas tienen efectos benéficos específicos que podrían justificar su uso al lado de su esperada acción benéfica en el endometrio. Bajas dosis de estrógenos vaginales administradas para aliviar la atrofia urogenital no requieren medicación con progestágenos.
La liberación directa de progestágenos en la cavidad uterina desde la vagina o por un sistema intrauterino es lógica y puede minimizar los efectos sistémicos. El reemplazo con andrógenos se debe reservar para mujeres con signos y síntomas clínicos de deficiencia androgénica. En mujeres con ooforectomía bilateral o falla adrenal, el reemplazo con andrógenos tiene significantes efectos benéficos, en particular los de la salud relacionada con la calidad de vida o función sexual.

Hemorragia en Obstetricia

Hemorragia obstétrica mayor y preservación de la fertilidad
Issue 24 - 15 Dec 2009
Source: American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009;in press

La información recientemente publicada de un extraordinario estudio nacional holandés ha destacado la incidencia de histerectomía periparto y embolización arterial por hemorragia obstétrica mayor. Los investigadores concluyeron que el uso más generalizado de la embolización arterial podría ser una forma de preservar la fertilidad en una proporción mayor de pacientes.

Los especialistas, de centros de Leiden y Ámsterdam, analizaron datos relevantes de un reciente estudio prospectivo de 2 años de una cohorte nacional (Estudio Nacional de los Determinantes Étnicos de la Morbilidad Materna en Holanda).

Este estudio recogió información de un total de 358.874 partos entre agosto de 2004 y agosto de 2006.

El nuevo análisis, reportado en un nuevo trabajo programado para publicación en la revista American Journal of Obstetrics & Gynecology, muestra que la histerectomía o la embolización arterial por hemorragia obstétrica mayor (definida como la necesidad de transfusión de 4 ó más unidades de glóbulos rojos por hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio hasta 6 semanas post-parto) fue realizada en 205 mujeres. Esto representa una incidencia general del 5,7 por ciento cada 10.000 partos.

Se realizó histerectomía periparto en un total de 108 mujeres (una incidencia de 3,0 cada 10.000 partos), y embolización arterial en 114 mujeres (una incidencia de 3,2 cada 10.000 partos). En total, hubo cuatro decesos: dos tras embolización, una tras histerectomía, y una después de ambos procedimientos (un total de 17 mujeres fueron sometidas a histerectomía tras embolización fallida).

La investigación de las 205 mujeres mostró que la causa diagnosticada de hemorragia obstétrica mayor fue una influencia importante en la decisión de si optar por la histerectomía o por la embolización arterial. Los investigadores hallaron que la histerectomía se realizó en el 100 por ciento de las mujeres con ruptura uterina y en el 88 por ciento de las mujeres con placentación anormal, aunque sólo en el 45 por ciento de las mujeres con atonía uterina y el 25 por ciento de las mujeres con placenta retenida/restos de placenta.

El análisis de los datos también identificó parto por cesárea y embarazo de múltiples como los dos factores de riesgo más importantes de histerectomía o embolización arterial por hemorragia obstétrica mayor, con riesgos relativos de 6,6 (intervalo de confianza del 95 por ciento 5,0-8,7) y 6,6 (intervalo de confianza del 95 por ciento 4,2-10,4) respectivamente.

Los investigadores reportaron que en 95 mujeres (46 por ciento del grupo de estudio), se preservó la fertilidad mediante el uso exitoso de embolización arterial sola, lo que invalidó la necesidad de histerectomía. En la discusión de sus hallazgos, los investigadores sugieren que la embolización arterial “parece ser una alternativa atractiva cuando se enfrenta una hemorragia obstétrica severa y resistente a la terapia”. Y dicen que se necesita investigación para ayudar a determinar las indicaciones exactas y contraindicaciones de la embolización arterial, y que tal investigación debería incluir auditorías de los casos.

Los investigadores señalan que el uso más generalizado de la embolización arterial en las pacientes apropiadas podría dar lugar a un sustancial aumento de la proporción de mujeres con hemorragia obstétrica mayor a las que se les preserva su fertilidad. Finalmente reconocen que la disponibilidad de la técnica es relativamente alta en Holanda, en comparación con otros países: De las 98 maternidades hospitalarias en el país, el 23 por ciento reportó disponibilidad irrestricta las 24 horas del día.

Dolor Pélvico

La Asociación Europea de Urología ha actualizado sus pautas basadas en evidencias sobre el tratamiento del dolor pélvico crónico. Las nuevas recomendaciones, publicadas como trabajo en la presente edición de la revista European Urology, incluyen una discusión específica del dolor pélvico en la práctica ginecológica.
Un grupo de trabajo de especialistas de Suecia, Reino Unido, Suiza, Holanda y Alemania realizó una revisión de literatura como parte del proceso de revisión de las pautas, para asegurarse de que la actualización tomara en cuenta los hallazgos relevantes más recientes.

El eje del trabajo resultante es un algoritmo para diagnosticar y tratar el dolor pélvico crónico, en hombres y en mujeres, presentado como diagrama de flujo. Este diagrama de flujo divide el dolor pélvico crónico en cinco tipos principales: Urológico, ginecológico (incluyendo endometriosis), ano-rectal, neuromuscular y otros.

Se aconseja a los médicos que se consustancien con el diagrama, comenzando por considerar el sistema orgánico en el que se percibe que los síntomas ocurren primariamente, luego diagnosticar y tratar cualquier condición bien definida de acuerdo con pautas nacionales o internacionales. Si el dolor persiste a pesar del tratamiento, se recomiendan pruebas específicas adicionales (por ejemplo, cistoscopía o ecografía); toda patología identificada por estas pruebas debe ser tratada apropiadamente.

Si el tratamiento no tiene efecto, o si no se presenta una condición bien definida, el médico debe derivar al paciente a un equipo especializado en dolor, de acuerdo con el paso final del algoritmo.

El cuerpo principal del trabajo discute los siguientes temas:
• Síndrome de dolor prostático.
• Síndrome de dolor de vejiga/cistitis intersticial.
• Síndrome de dolor de escroto.
• Síndrome de dolor uretral. Dolor pélvico en la práctica ginecológica.
• Dolor pélvico en la práctica ginecológica.
• Condiciones neurogénicas.
• Función y disfunción del piso pélvico.
• Disfunción sexual en mujeres y hombres.
• Factores psicológicos del dolor pélvico persistente/crónico.
• Tratamiento general del dolor pélvico crónico.
Esta última sección, sobre el tratamiento general, aborda a su vez el uso de analgésicos simples, analgésicos neuropáticos (antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos), opioides y tratamiento no-farmacológico (bloqueo nervioso, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y suprapúbica en el síndrome de dolor de vejiga, neuromodulación sacra en los síndromes de dolor pélvico, y toxina botulina).

En la discusión del tratamiento del dolor pélvico en la práctica ginecológica, los autores de las pautas comentan que las condiciones de dolor ginecológico más comunes incluyen dismenorrea, infecciones pélvicas, endometriosis y adherencias. También citan estudios que muestran que la terapia hormonal podría ser beneficiosa en las pacientes con dismenorrea o endometriosis. Asimismo, la terapia antibiótica generalmente será efectiva para resolver infecciones pélvicas, aunque algunas pacientes con dolor pélvico persistente podrían requerir cirugía para extraer hidro- o pio-salpinges.

El trabajo de 14 páginas, que incluye recomendaciones detalladas, es una versión más corta de la guía completa que pronto se encontrará disponible mediante el sitio web de la Asociación Europea de Urología, en www.uroweb.org.